为深入贯彻党的二十大精神，全面落实国家和省、市医疗保障局决策部署，深入开展“医疗保障基金监管安全规范年”行动，切实维护医保基金安全，根据九江市深化医疗保障制度改革领导小组办公室 九江市医疗保障局《关于印发九江市医保领域欺诈骗保突出问题专项治理工作方案的通知》（九医保改办〔2023〕3号）文件要求，结合典型案件中查办的问题，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，践行以人民健康为中心的发展思想，不断完善制度规范，坚决守住不发生系统性风险底线，保障医保基金安全持续高效运行，促进我县医疗保障事业健康持续发展。

二、目标任务

结合当前工作实际，聚焦三个“整治重点”（骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗、门诊慢性病、门诊统筹等重点领域；重点药品、耗材；虚假就医、医保药品倒卖等重点行为）进行重点打击，进一步强化定点医药机构医保基金使用和自我管理的主体责任、医保经办机构的审核检查责任、医保行政部门的监管责任，有效遏制欺诈骗保行为，切实规范医疗服务行为；不断规范医保基金运行管理，提高医保基金使用绩效；实现医疗服务行为规范合理、管理制度健全完善、行业作风风清气正，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

三、工作原则

（一）坚持全面覆盖。专项治理覆盖2019年以来医保基金支付范围内所有医疗服务行为和医药费用，且覆盖全县所有定点医药机构、医保经办机构和医疗保障局相关股室。

（二）坚持突出重点。此次专项治理，既针对定点医药机构“假票据、假病人、假病情”“重复收费、串换收费、超标收费”等持续打击的重点问题；也针对医保部门，刀刃向内集中整治监管检查过程中自律意识不强、权力寻租等突出隐患。

（三）坚持依法处理。根据相关规定,对自查整改期限结束前,主动足额退回违法违规所得,全部整改到位的定点医药机构,可依法依规从轻、减轻或免于处罚。自查整改期限结束后,定点医药机构自查整改不力、移交问题线索核查不到位,未按时足额退回违法违规所得,或仍然存在违法违规使用医保基金的行为,特别是屡查屡犯问题,坚持零容忍,依法依规从重处罚,移交处理,并公开曝光。

（四）坚持制度引领。利用专项行动契机，进一步完善基金监管防范化解重大风险工作机制、基金监管重大案情曝光机制、医保信息系统与相关部门信息系统共享机制、从业人员失信惩戒机制和廉政长效机制，以及违法违纪案情通报、案件移送等制度，持续强化医保基金严查重处的强震慑态势，将基金监管“严”的主基调贯穿始终，积极推动医保基金监管工作常态化、规范化、专业化，一体推进不敢骗、不能骗、不想骗的态势。

四、时间安排

专项治理从2023年7月初起，计划2023年12月底结束。

五、治理重点

（一）定点医药机构医保基金使用主体责任方面

是否存在重复收费、超标准收费、分解项目收费；是否串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；是否违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；是否分解住院、挂床住院；是否为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；是否诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；是否伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；是否存在串换项目、代刷医保卡、摆放日化品、信息系统不健全、进销存管理混乱及其他违法违规行为；是否虚构医药服务项目等其他骗取医疗保障基金支出的行为。

（二）定点医药机构自我管理主体责任方面

是否建立医疗保障基金使用内部管理制度；有无专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；是否按照规定保管财务账目；是否按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；是否按规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；是否提供虚假情况。

（三）医保经办机构审核检查责任方面

是否存在内审制度不健全、基金支付审核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假缴费参保、违规拖欠医保费用，以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”、“权力寻租”及其他违法违规行为。重点纠治:1、评定审核方面存在的问题。一是两定机构准入。是否存在评审专家政策理解不一、评定标准不一，评审工作人员优亲厚友、授意专家左右结果等问题；二是慢性病评审。是否存在医疗机构放宽条件、把关不严，医保部门监管缺失、人情审批等问题。2、医保基金支付过程中存在的问题。一是在结算环节，是否存在结算及时性、准确性的问题。二是在资金拨付环节，是否存在人为操作影响资金拨付快慢的问题。三是在服务窗口开展零星报销环节，是否存在“窗口腐败”、做“人情单”的问题。四是在委托商保公司经办环节，是否存在支付给两定机构或个人不及时、内外勾结的问题。

（四）医保行政部门监管责任方面

是否存在违规执法，纪律作风等问题。重点纠治：1、执法徇私不严的问题。是否存在执法不公、执法不严,有案不立、压案不查,办人情案、关系案、金钱案等问题。2、执法规范性的问题。是否存在执法文书和办案程序不规范、自由裁量权运用不规范的问题。3、行纪衔接、行刑衔接的问题。是否存在应移未移的情况。

六、组织机构

为切实加强此次专项治理工作的组织领导，确保工作取得成效，经研究决定，成立永修县医保领域欺诈骗保突出问题专项治理领导小组，领导小组成员名单如下：

组  长：熊  涛  县医疗保障局党组书记、局长

副组长：鄢景鸾  县纪委监委驻县委办纪检监察组组长

淦作刚  县公安局党委委员

杜中贵  县财政局国有资产事务中心副主任

肖萍萍  县卫健委党委委员、副主任

赵小建  县市场监管局四级主任科员

江国庆  县医疗保障局党组成员、副局长

县公安局刑事警察大队大队长淦家涛、县财政局社保股股长李慧雅、县卫生健康委医政医管股股长叶亮、县市场监管局药械监督股股长郑市兰、县医疗保障局基金监管股股长罗嗣仁为小组成员。

领导小组下设办公室，设在县医疗保障局，由江国庆同志兼任办公室主任，负责专项行动领导小组日常工作以及领导小组交办的其他事项。

县医疗保障局作为牵头单位，全局上下要全面动员、全员参与。由局基金监管股负责梳理历年违规问题，牵头开展相关检查，完善相关监管长效机制；由局待遇保障股负责梳理医保政策，配合参与检查；由局办公室负责梳理和收集医保舆情、信访、投诉问题，做好专项治理宣传工作；由局机关党总支负责深入排查医保领域廉政风险点，对发现的党员干部违法问题线索要按干部管理权限及时处置或向纪检监察机关移送。

其他相关部门要密切协作，积极配合，形成合力。县公安局负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为。县卫健委负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为，并根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法行为依规依法处理。县财政局依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验等。县市场监管局负责落实药品批发企业监督检查、医疗机构药品追溯，严格落实药品安全、价格监管。

七、实施步骤

（一）动员部署阶段（2023年7月初）

组织召开永修县医保领域欺诈骗保突出问题专项治理工作动员部署会议，对专项治理作出具体部署、提出工作要求、明确任务职责。（责任单位：县医疗保障局、县公安局、县财政局、县市场监管局、县卫生健康委员会）

（二）自查自纠阶段（2023年7月初至8月底）

自查自纠范围为2019年1月以来存在问题，医保部门、定点医药机构按照各自职责，开展全面深入、细致彻底的自查自纠，做到不走过场、不留死角。对检查发现的问题，要列出清单，建立整改台账，落实整改措施、责任、时限，同步跟踪督办，立查立行立改。自查过程中，对存在问题突出的，逐级开展督导检查，确保自查工作取得实效。同时，按照全省医保飞行检查和市医保专项治理工作部署，配合省、市医保局开展各项检查，对监管工作查漏补缺。该阶段，每月向专项治理领导小组办公室书面报送自查自纠情况汇总表（附件1、附件2、附件3），列明自查问题和整改落实情况。（责任单位：县医疗保障局、县卫生健康委员会、各定点医药机构）

（三）检查督导阶段（2023年9月初至10月底）

以医保基金使用异常的医药机构为重点对象，结合两定机构协议管理工作检查全覆盖和县医保局居民门诊统筹专项整治，配合省、市及组织人员开展检查。期间，要实行公安、市监、卫健、行政执法等部门联动执法。该阶段，相关责任单位每月要向专项治理领导小组办公室书面报送日常稽核工作表（附件4），如实反映情况并形成检查督导情况报告。（责任单位：县医疗保障局、县公安局、县财政局、县市场监管局、县卫生健康委员会）

（四）案件查处阶段（2023年7月初至12月底）

对发现的违法违规案件，坚决做到“约谈一批、曝光一批、关停一批、处理一批”，深入推进“一案多查”。切实落实移送机制，对涉及相关部门职责权限的违法违规案件线索，及时移送相关部门查处。综合运用监察、司法、行政等手段，严肃查处欺诈骗保的单位和个人，提升惩处威慑力。针对典型违法违规案例，形成通报向社会公开，对违法犯罪行为形成震慑。专项治理过程中，相关责任单位要定期（每月）向专项治理领导小组办公室书面报送有关违规违法处理情况统计表（附件5），如实上报处理情况。（责任单位：县医疗保障局、县公安局、县财政局、县市场监管局、县卫生健康委员会）

（五）巩固提升阶段（2023年11月初至12月底）

全面梳理专项整治工作情况，对排查出的共性问题、典型问题和突出隐患，深挖原因，制定出台措施办法，及时总结并健全长效机制。同时，进一步建立健全与公安机关、纪检监察机关、卫生健康等部门的信息共享、案情通报、案件移送等制度，实现行政执法与刑事司法无缝对接。（责任单位：县医疗保障局、县公安局、县财政局、县市场监管局、县卫生健康委员会）

八、工作要求

（一）加强组织领导。各单位要严格落实“一把手”负责制，由主要负责人牵头挂帅，压实工作责任，强化政治担当，对标对表行动方案相关节点要求，推动各项工作落细落实，确保此次专项行动有序开展并取得实效。

（二）强化宣传引导。充分利用报刊、电视、广播、网络和社区宣传栏、服务窗口等多种渠道宣传法律法规政策，报道专项治理成效，曝光违规违法案例，持续巩固打击欺诈骗保高压态势。畅通投诉举报途径，公布投诉举报电话、邮箱，拓宽网站、微信公众号、手机客户端等举报功能，形成“人人可监督、时时可举报”的立体监管网络，凝聚社会合力推进打击欺诈骗保专项治理工作。

（三）做好成果巩固。通过开展专项治理工作，认真总结经验，加强重点薄弱环节治理，逐步建立和完善重点问题领域的工作机制。积极巩固治理成果，避免问题“反弹”，将医保基金监管工作从阶段性活动逐步转变成制度化、规范化管理，不断健全监管机制，筑牢医保基金安全防线。

县公安局联系人：罗园，电话0792-3211110，邮箱：103505249@qq.com

县财政局联系人：李慧雅，电话：0792-3234805，邮箱：446028584@qq.com；

县卫健委联系人：叶亮，电话：0792-3232977，邮箱：644519057@qq.com；

县市监局联系人：郑市兰，电话：0792-3223406，邮箱：276493850@qq.com；

县医保局联系人：蔡喜云，电话：0792-3235258，邮箱：964854712@qq.com。