县政府有关部门，县直和驻县有关单位：

2023年4月18日，县应急管理局接到群众举报，马口产业园江西丰创机电有限公司生产车间内发生一起高处坠落事故。后经调查核实，江西丰创机电有限公司在4月14日9时12分许发生生产安全事故的情况属实，该事故造成1人受伤，直接经济损失约13万元。

事故发生后，县政府高度重视，按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，立即成立了事故调查组，开展事故调查处理及善后工作。调查组经慎密调查、取证、分析后提交了《事故调查报告》，提出了相关处理建议。经县政府研究，现批复如下：

一、事故调查工作符合《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律、法规规定。

二、同意事故调查组对事故原因的分析和事故性质的认定，此次事故是一起生产安全责任事故。

三、同意事故调查组对事故有关责任人的责任划分和处理意见。

四、同意事故调查组对有关责任单位和人员的行政处罚建议，由县应急管理局按照有关法律规定执行。

五、同意事故调查组提出的整改措施，请云山经开区管委会、县应急管理局、县工信局、县市场监督管理局、县住建局等部门督促全县所有工矿商贸企业认真落实企业安全生产主体责任，扎实做好安全生产管理工作，吸取事故教训，举一反三，坚决按要求整改消除各类事故隐患，确保生产安全。

2023年5月25日

附件：马口产业园江西丰创机电有限公司“4·14”一般高处坠落事故调查报告

马口产业园江西丰创机电有限公司“4·14”

一般高处坠落事故调查报告

2023年4月18日，县应急管理局接到群众举报，马口产业园江西丰创机电有限公司生产车间内发生一起高处坠落事故。后经调查核实，江西丰创机电有限公司在4月14日9时12分许发生生产安全事故的情况属实，该事故造成1人受伤，直接经济损失约13万元。

接到举报事故后，县政府领导高度重视，专门组织相关单位就丰创公司与伤者赔偿纠纷问题进行了调解。同时，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，县政府成立了由县应急管理局局长袁阳淮任组长，云山经济开发区党工委副书记秦明华任副组长，云山经济开发区管委会、县总工会、县工信局、县应急管理局、县人社局等单位有关人员为成员的马口产业园江西丰创机电有限公司“4·14”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场走访、人员谈话、调查取证等方式，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

江西丰创机电有限公司（以下简称“丰创公司”）成立于2017年11月9日，厂址位于永修云山经济开发区马口产业园。法定代表：朱久富；注册资金：1000万人民币；统一社会信用代码：91360425MA36X4WB2F；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；所属行业：通用设备制造业；经营范围为：机电设备、机械产品、汽车配件的开发、生产、销售，机电设备的安装、维修、技术服务、技术咨询，电子产品、五金交电、化工产品（危险化学品除外）、金属材料、汽车零配件、润滑油的销售，新能源汽车配件、充电桩的生产、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故发生前期情况介绍

因丰创公司需要定制一台行车设备，河南省矿山起重机有限公司承揽方代理人丁辉与丰创公司朱久富签订《起重机械定做专用合同》，并由丁辉为其生产车间安装电动单梁起重机（型号：LDA，吨位：5）。2023年3月16日，行车安装调试完毕后，朱久富找到丁辉为其生产车间安装升降机（丰创公司自购）、制作线槽、布置电力线等工作，并口头约定劳务报酬。从3月24日起，丁辉找到张增与其一起做事，工作中涉及高处作业、电焊动火等危险作业。4月13日，生产车间内升降机安装、线槽制作、布线等工作已基本完成，因丰创公司电工验收时发现线槽内布线不符合要求，因此需要重新拉线。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过及救援情况

2023年4月14日8:30左右，丁辉和张增进入丰创公司生产车间进行布线工作。两人在未佩戴安全帽、安全绳等安全设施的情况下徒手通过车间内角铁爬至约4米高的桥架上开始拉线，曹大猛（丰创公司生产厂长）也在未佩戴安全帽、安全绳等安全设施的情况下徒手通过车间内角铁爬至桥架上协助拉线。9:12左右，曹大猛站在举高的叉车上协助拉线，在拉线过程中，丁辉不慎从桥架上坠落至地。

事故发生后，丰创公司员工立即拨打120急救电话，20分钟后，丁辉被急救车送往永修县人民医院进行急救。

（二）事故报告情况

事故发生后，丰创公司未向相关主管部门报告事故情况，存在瞒报事故的情况，县应急管理局在接到举报电话后第一时间进行了事故核查。

（三）事故伤亡及直接经济损失情况

事故造成丁辉摔伤，直接经济损失约13万元。

（四）事故善后处理情况

2023年5月6日，县政府组织有关部门就丰创公司与丁辉赔偿纠纷问题进行了调解，并签订了赔偿协议，现赔偿款已到位，赔偿纠纷工作已完成。5月7日，丁辉出院回家调养。

三、事故发生原因及事故性质认定

（一）事故发生的直接原因

丁辉在未佩戴安全帽、安全绳等必要安全劳保设施的情况下违规冒险从事高处作业，导致自己不慎从桥架坠落造成重伤。

（二）事故发生的间接原因

1.安全管理制度不健全。丰创公司未建立健全安全生产规章制度和操作规程，如：未建立外来人员管理制度，未建立高处作业、电焊动火作业等危险作业的管理制度，对外来人员存在“一包了之”的情形，未按照规范要求对外来施工人员进行安全生产统一协调、管理。

2.“安管”人员配备不到位。丰创公司未设置安全管理机构，未配备安全生产管理人员，公司安全生产存在“无人监管”的状况。

3.劳保用品配备不到位。丰创公司未为从业人员配备符合国家标准、行业标准或者地方标准的劳动防护用品。未为涉及高处作业的外来施工人员配备安全帽、安全绳等必要的安全劳保用品。

4.危险作业管理不到位。丰创公司未对外来施工的特种工种人员资质进行审查，曹大猛、丁辉、张增等人在未取得特种作业证的情况下违规作业且未安排专门监护人员对高处作业、电焊作业等危险作业进行现场安全管理。生产厂长曹大猛对外来施工人员违规危险作业的行为不加以制止，还违规参与危险作业。

5.安全培训不到位。丰创公司未按规范要求对从业人员及外来施工人员进行安全生产教育和培训，以会议代替安全培训，未提供从业人员培训考核合格记录，存在特种作业人员无证在公司进行电焊、高处作业的情形。

6.安全手续不完善。丰创公司安全设施“三同时”手续不完善，未组织安全设施竣工验收合格就投入生产与使用，厂区存在安全设施不完善的情况。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，马口产业园江西丰创机电有限公司 “4·14”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任单位及责任人的处理建议意见

（一）事故责任单位

江西丰创机电有限公司安全生产主体责任落实不到位。未按要求配备安全生产管理人员，未按规范要求对从业人员及外来施工人员进行安全生产教育和培训，聘用未取得特种作业证人员违规从事危险作业，未安排专门监护人员对高处作业、电焊作业等危险作业进行现场安全管理，未为从业人员配备符合国家标准、行业标准或者地方标准的劳动防护用品，厂区安全设施未经验收合格投入生产与使用，以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十四条、第二十八条、第三十条、第四十三条和第四十五条，《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（国家安全生产监督管理总局令第36号，2015年修正）第二十三条，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第（一）、（三）、（七）项，第九十九条第（五）项、第一百零一条第（三）项，《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（国家安全生产监督管理总局令第36号，2015年修正）第三十条第（四）项之规定，对企业合并给予行政处罚。

（二）事故责任人

1.朱久富，丰创公司法定代表人、总经理。朱久富未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条所规定的主要负责人法定安全生产职责，未建立健全本单位安全生产规章制度和操作规程，未认真组织实施本单位安全生产培训教育工作，未及时消除厂区存在的安全隐患，未按规定报告生产安全事故，存在瞒报事故的情形，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（三）、（五）、（七）项的规定，建议由县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条、第一百一十条之规定合并给予行政处罚。

2.曹大猛，丰创公司生产厂长。安全意识淡薄，在未取得高处作业证的情况下违规进行高处作业，对外来施工人员存在的违规作业行为没有及时制止，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条规定，建议由县应急管理局依照《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令第15号，原国家安全监管总局令第77号修正）第四十五条第（一）、（三）项合并给予行政处罚。

3.丁辉，外来施工人员。安全意识淡薄，在未取得特种作业证的情况下违规进行高处作业等危险作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条的规定，建议由县应急管理局依照《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令第15号，原国家安全监管总局令第77号修正）第四十五条第（一）项给予行政处罚。

4.张增，外来施工人员。安全意识淡薄，在未取得特种作业证的情况下违规进行高处作业等危险作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条的规定，建议由县应急管理局依照《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令第15号，原国家安全监管总局令第77号修正）第四十五条第（一）项给予行政处罚。

五、事故防范和整改措施

云山经开区管委会、县应急管理局、县工信局、县市场监督管理局、县住建局等部门要认真吸取马口产业园江西丰创机电有限公司 “4·14”一般高处坠落事故教训，举一反三，督促全县所有工矿商贸企业全面落实安全生产责任制，加强电焊动火、高处作业、临时用电等危险作业安全管理，杜绝事故的再次发生。

（一）切实落实企业安全生产主体责任。企业要建立健全承包商、外来人员安全管理制度，严格按照《中华人民共和国安全生产法》及承包商、外来施工人员安全管理的要求，明确安全责任、严把资质审查关、加强安全培训教育、加强安全隐患排查、严格施工规范、强化事故报告和应急救援。严格审查承包单位及相关人员的有关资质，严禁把外包工程承包给不具备资质的单位或个人，严防不具备资质的队伍挂靠有资质的队伍进行施工。严禁对“一包了之”，要按照规范要求对承包单位、外来施工人员进行安全生产统一协调、管理。

（二）切实履行主要负责人的安全管理职责。企业要强化落实第一责任人法定责任，牢固树立安全发展理念，带头执行安全生产法律法规和规章标准。按要求设置安全管理机构，配备真正懂安全的安全生产管理人员从事安全管理工作。企业要开展事故警示教育会，全面分析原因，做到举一反三，深入查找在规章制度、风险管控、隐患排查、安全培训、高危作业审批、外委作业管理等方面存在的突出问题和薄弱环节。严格落实安全设施“三同时”手续，确保手续合法。

（三）切实加强施工现场管理。企业要加强学习危险作业安全管理知识，并严格考核。企业在非常规作业或其他危险作业前应制定检维修方案，组织人员开展风险辨识与评估，全面辨识作业过程中存在的安全风险。危险作业前要对员工开展安全培训和作业技术交底，并安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。要加强应急管理，按要求配备劳动防护用品及应急物资，按要求开展应急救援演练。

 （四）切实加强安全教育培训工作。企业要加大从业人员的安全教育与培训工作力度，切实提高从业人员安全意识；要强化从业人员安全技术和操作技能教育培训，落实“三级安全教育”，注重岗前安全培训，做好施工过程安全交底，开展经常性安全教育培训，使从业人员掌握必要的安全知识及应急救援知识；要强化对关键岗位人员履职方面的教育管理和监督检查，重点加强关键设备、关键岗位和人员的监督检查，严格实行特种作业人员必须经培训考核合格规定，持证上岗制度。

马口产业园江西丰创机电有限公司

“4·14”一般高处坠落事故调查组

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