各定点医疗机构：

为切实维护参保群众的切身利益，保持打击欺诈骗保高压态势，规范定点医疗机构和参保人员门诊慢性病就医就诊行为，经研究，现将《永修县医疗保障局开展门诊特殊慢性病领域违法违规行为专项治理工作方案》文件予以印发，请大家遵照执行。

永修县医疗保障局         

2024年8月12日     

永修县医疗保障局开展门诊特殊慢性病领域违法违规行为专项治理工作方案

根据《九江市2024年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》（九医保字〔2024〕17号）和《九江市2024年医疗保障基金监管工作要点》（九医保办〔2024〕21号）文件要求，将门诊特殊慢性病领域作为我县2024年“一县一特色”专项治理工作。切实维护参保群众的切身利益，保持打击欺诈骗保高压态势，规范定点医疗机构和参保人员门诊慢性病就医就诊行为，结合我县实际，制定本方案。

一、专项治理时间

2024年8月12日至12月31日

二、专项治理范围

全县一级及以上医疗机构和享受门诊慢性病待遇的重点人群。检查范围2023年1月1日至2023年12月31日医保基金使用情况，必要时可追溯延伸至其他年度。

三、专项治理重点

（一）医疗机构方面

1、虚构门诊慢性病病情诊断，伪造医疗文书骗取医保基金；

2、超范围用药、超量开药、重复开药等不合理用药行为；

3、将非门诊慢性病病种药品及诊疗项目纳入报销范围。

（二）参保人员方面

1、将本人医保凭证交由他人冒名使用；

2、伪造门诊慢性病报销凭证骗取医保基金；

3、利用享受慢性病待遇机会超量开药、转卖药品，接受现金返还、实物等非法获利。

四、实施步骤

（一）启动阶段（8月12日-8月31日）

出台专项治理实施方案，召开由相关医疗机构负责人参加的专项治理工作动员部署会，对专项治理工作进行安排部署。

（二）自查自纠阶段（9月1日-9月30日）

1、2024年9月1日至9月30日，各定点医疗机构做好自查自纠工作，重点核对慢性病患者在本机构诊疗情况；药品是否超量；有无利用参保人员信息，虚构虚增门诊诊疗行为，超出医保规定的支付范围和超标准违规收费，骗取医保基金等违法违规行为。

2、2024年9月30日前报送自查报告，报告需医疗机构主要负责人签字确认并加盖单位公章。

3、对发现问题、主动报告、积极退缴违规基金的定点医疗机构，视情形予以从轻处理；对发现问题、谎报瞒报的定点医疗机构，一经核查发现将依法依规严肃处理。

（三）监督检查阶段（10月8日-11月30日）

1、现场检查。根据各医疗机构自查自纠情况、群众反映问题突出、智能监管系统违规情况及数据信息排查情况，明确重点核查对象，原则上对全县一级及以上定点医疗机构检查全覆盖。

2、人员组成及检查方式。检查组人员由医疗保障局相关工作人员和第三方机构专业人员组成检查组，负责数据排查，现场调阅诊疗记录，核对药品购销存记录、走访群众、问询当事人等检查方式。

（四）总结整改阶段（12月31日前）

1、结果运用。对检查发现的问题，依法依规进行严肃处理，对应当追回的医保基金及时足额追缴；对涉事医疗机构、参保人员严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和《定点服务协议书》等相关规定进行处理，典型违法违规行为在媒体曝光；对涉事的医保医师、医保护士严格按照有关规定，暂停或解除医保医师资格。同时依据部门职责及时将相关违法违规问题移送卫健、公安、纪检监察等部门，确保相关责任机构和责任人受到严肃处理。

2、问题整改。被实施了约谈、基金追缴、行政处罚处理的机构和当事人做到发现问题立行立改，举一反三，总结问题产生的原因避免再次出现违法违规情况。各定点医疗机构要强化行业自律，总结提炼好的做法，形成机构内部加强医保管理的长效机制。

3、总结上报。专项治理结束后，县医疗保障局总结专项治理开展情况并形成工作报告，报送市医疗保障局备案。