永卫健字[2023]38号

永修县2023年度医疗质量提升专项行动

实施方案

各乡镇卫生院，各县直卫生健康单位、民营医院：

为贯彻落实《医疗质量管理办法》,强化医疗服务监管制度建设，提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力，保障医疗安全，我委决定2023年度在全县开展医疗质量提升专项行动，现将行动实施方案印发给你们，请结合工作实际，认真贯彻执行。

附件1：永修县2023年度医疗质量提升专项行动实施方案

附件2：永修县医疗质量提升专项行动领导小组

2023年4月17日

永 蓨县卫生健康委员会办公室 2023年4月17日印发

为认真贯彻落实《医疗质量管理办法》,进一步强化医疗服务制度建设，提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力，维护好人民群众生命安全和身体健康，严格规范医疗服务行为，全力保障医疗安全，结合《江西公立医院高质量发展促进行动(2022-2025年)》及《九江市2023年度医疗质量提升专项行动实施方案》，制定《永修县2023年度医疗质量提升专项行动实施方案》。

一、指导思想

坚持以为指导，深入贯彻落实党的二十大精神和总书记关于卫生与健康的重要论述，以攀高比强的奋斗姿态、追求卓越的医者品质，不断深化医疗质量提升实践，把好医疗安全关、守牢生命健康线，持续提升服务能力和医疗质量，努力为人民群众提供更高水平的卫生健康服务。

二、 工作目标

通过实施医疗质量提升专项行动，进一步完善全县各级各类医疗机构医疗质量管理组织体系，全面落实医疗质量核心制度，不断改进医疗服务举措，切实履行监管工作职责，强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力和群众就医满意度，有效保障人民群众健康权益。

三、实施范围

全县各级各类医疗机构。

四、主要内容

(一)健全医疗质量管理组织体系

各级各类医疗机构要落实医疗质量管理院、科两级责任制，各级各类医疗机构主要负责人为本机构医疗质量管理的第一责任人，临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人为本科室医疗质量管理的第一责任人。要成立医疗质量管理专门部门，配齐配强医疗质量管理工作人员，负责本机构的医疗质量管理工作。二级以上医院要设立医疗质量管理委员会，其他医疗机构要设立医疗质量管理工作小组或指定专(兼)职人员，各业务科室要成立本科室医疗质量管理工作小组。

(二)建立医疗质量安全风险隐患排查机制

各级各类医疗机构要按照《医疗质量管理办法》等相关文件要求，细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度，确保患者安全和同质化医疗管理。各级各类医疗机构要建立健全医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程，实现医疗质量安全风险隐患排查工作的常态化。要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、实验室安全风险管理，及时消除安全隐患。加强对药品和医疗器械临床应用的监管，做好药品和医疗器械等不良事件的监测、报告及处置工作。

(三)完善医疗质控网络

落实质控中心管理制度，完善质控中心运作机制。明确专家对医疗质量管理的主体地位，充分发挥质控中心的作用。要设置院感、临床检验、麻醉、放射、护理、药事、急诊、血液透析、产科等9个质量控制中心。质控工作要实现医疗机构全覆盖，纵向覆盖到乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，村卫生室的医疗质量安全管理统一纳入到乡镇卫生院；横向覆盖到公立医院、民营医院等不同所有制医疗机构。

(四)推进医疗质量安全信息化建设

二级医疗机构要切实加强以患者安全为核心的医疗质量监管网络平台建设，实现医疗质量关键数据实时抓取、网络报告和预警，将监管的触角延伸到每一个医疗行为，将质量安全贯穿整个医疗过程，覆盖到每一个医疗隐患点。要完善医疗流程设计和程序控制，对医疗行为过程进行节点监控，积极发挥信息预警功能，做到对医疗过程的即时监控，更好地提升医疗质量、保障医疗安全。要通过大数据分析对医疗服务全过程进行客观、准确的量化评价，真正发挥信息化在医疗质量安全管理中作用。

（五）落实手术分级管理制度

各级各类医疗机构要严格落实《江西省（医疗技术临床应用管理办法）实施办法》和《医疗机构手术分级管理办法》,促进医疗技术进步，保障医疗质量和医疗安全。各级各类医疗机构加强手术分级管理的日常监测与定期评估，及时反馈监测情况和评估结果，建立激励和约束机制，纠正手术分级管理混乱的情况，将手术分级管理情况与个人业绩考核相结合，强化事中事后监管约束力。各级各类医疗机构要全面梳理本机构手术分级管理情况，及时调整管理措施，建立符合本机构实际的管理组织架构、工作制度和机制，以三、四级手术为重点，采用信息化手段加强日常管理，严格落实手术分级管理目录、医师授权动态调整要求，保障手术分级管理工作的科学性、精准性，充分发挥手术分级管理对提升本机构医疗技术水平和医疗质量安全水平的作用。

(六)加强合理用药管理

各级各类医疗机构要加强对医师执业行为规范性的监督管理，确保其按照国家处方集、临床诊疗指南、药物临床应用指导原则和临床路径等，合理开具处方。要定期组织专业技术人员对处方医嘱按照一定比例实施点评，认真分析点评中存在的问题，查找具体原因，提出质量改进建议，研究制定有针对性的改进措施，逐一落实。二级以上医院逐步实现门诊处方全点评，提高住院医嘱点评率，开展抗菌药物、辅助用药等专项点评。各地要根据抗菌药物使用监测结果，采取针对性措施，减少不合理的预防性使用和静脉输注抗菌药物。大力开展临床药师培训，为临床药师参加培训积极提供条件，保障相应待遇。

(七)推进医院绩效分析评价

为促进医院实现高质量发展，推动医院实现“三个转变， 三个提高”,围绕医院医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价4个维度，强化重点指标监控，深化绩效分析评价，落实针对改进举措。2023 年底，全县CMI 值二级综合医院达到0.87;三四级手术占比二级综合医院达到28%;RW 值≥2占比二级综合医院达到3%;平均住院日二级综合医院降至7天。全县二级综合医院DRG 绩效综合排名整体前移，公立医院绩效考核成绩排名稳步前进。

(八)开展临床技能竞赛大比拼

各级各类医疗机构要规范病历书写，提高首页质量，提升病历内涵。12月底，至少组织1次全面检查，开展1次优秀病历评选。进一步强化临床医护人员基本操作培训及考核，安排一定频次的课程，发挥专业骨干和规培带教老师的示教作用，依托各专业质控中心，年度开展不少于1次的临床、护理技能大比武，鼓励各医疗机构创造条件提升年轻医师临床技能水平。

(九)强化医疗机构学科能力建设

充分发挥我全县二级医疗机构临床重点专科和优势学科领先优势，重点围绕消化内科、神经内科等专科，加快临床重点专科建设，加大对相关专科的支持力度，全面提升我县医疗质量和服务能力。提升县级医院微创手术、复杂疾病诊断和承接城市三级医院下转患者的医疗服务能力，并逐步推进薄弱专科建设，带动县域内基层医疗卫生机构提升医疗技术水平。

(十)改善群众就医体验

全县二级及以上公立医疗机构要建立患者综合服务中心(窗口), 推进健康管理、健康教育、疾病预防、预约诊疗、门诊和住院等一体化服务，形成公立医院医防融合服务新模式。

五、重点任务

(一)严格落实医疗质量安全18项核心制度

各级各类医疗机构要按照《医疗质量管理办法》等相关文件要求，细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度，确保患者安全和同质化医疗管理。

1、全面开展医疗机构全员“三基”、“三严”训练教育，切实夯实医疗质量安全专业基础。

2、严格贯彻执行各种规范、指南、操作规程等，制定本机构本科室相关技术的操作规程，对诊疗过程进行再评估，杜绝发生违反医疗操作常规的行为。

3、明确各医疗机构各岗位人员工作职责和范围，界定各类医务人员的资质和病历书写、处方、医嘱、操作、手术、会诊等权限。

4、规范临床服务行为，对危急值、输血、手术、疑难、急危重症等高危病人或高风险服务要重点管控。

5、增强安全意识，落实首诊负责、三级查房、值班、交接班和患者身份识别、手术安全核查及各项查对。

6、建立本机构医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录、分析、报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量安全的重要基础工作。

7、加强病历管理和建设，二级医疗机构必须达到电子病历应用3级以上水平。

8、加强考核监督，建立健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段，加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位。

(二)加强医疗技术临床应用监管

1、各级各类医疗机构要认真梳理和建立本单位医疗技术目录，严格医疗技术临床应用准入和质量控制管理。

2、加强医疗技术管理，按照医疗技术性质，依法依规分类管理，建立本单位内部医疗技术准入制度，严格做好行政许可类医疗技术的准入管理和执业登记，做好“限制临床应用”类医疗技术的正确评估和备案管理。

3、制定引进新技术、新项目的论证制度和流程管理，重点论证本单位技术能力和安全保障能力，通过论证后方可开展。

4、各级各类医疗机构针对本机构临床应用的医疗技术要开展定期评估，重点评估技术的质量安全和技术保障能力。对存在严重质量安全问题或不再符合有关技术管理要求的，要立即停止。

(三)加强全员全流程医院感染预防与控制

1、严格落实医院感染防控分区管理要求，落实管理责任，加强预检分诊和发热门诊管理，细化工作流程，强化防控措施。落实医务人员防护措施，加强对医务人员的健康管理和健康监测。

2、加强重点环节院感防控，围绕新生儿重症监护室、血液透析中心(室)、手术室、产房、口腔科、介入手术室、内镜室、消毒供应中心等重点科室，切实加强感控管理，落实责任人员，确保各项防控措施落实到位。建立感控全员培训制度并严格落实。

(四)加强临床检验实验室管理

1、各级各类医疗机构要建立和完善临床检验项目管理制度，认真梳理本机构各类实验室开展的临床检验项目，建立详细目录，统一纳入检验科管理范畴，明确实验室工作职责。

2、依法依规开展检验项目，所有临床检验项目必须严格执行《医疗机构临床实验室管理办法》等相关规定，检验操作人员必须符合相关项目开展资质要求。

3、各级各类医疗机构要建立覆盖检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作保证检验结果的准确可靠。二级医疗机构要积极主动推动检查检验结果互认，减少患者负担。

(五)加强护理质量管理

1、健全完善工作制度，各级各类医疗机构要修订完善护理核心制度，重点制定并执行分级护理、医嘱执行、护理查对、消毒隔离、护理查房、抢救工作等制度。

2、严格执行操作规范，根据市护理质控中心制定的护理质量考核标准和护理质量检查表，对医院科室护理工作进行考核、护理质量与工作绩效挂钩。

3、推行优质护理，护理工作模式逐步从处理医嘱为中心的功能制护理转变为以“患者为中心”、“评估为基础”的责任制整体护理，与患者零距离沟通，不定期追踪评价服务效果，促进护理服务品质和患者满意度提升。二级及以上公立医疗机构创新护理服务模式，开展“互联网+护理模式”试点工作，将医疗机构内护理延伸至社区和家庭，积极开展延续护理服务、上门服务等，10月底，实现一家医疗机构上线“互联网+护理服务”平台。

4、加强质量评价，各级各类医疗机构将护理质量由“定性评价”向“定量评价”转变，建立护理风险预警机制，构建可追溯的护理不良事件网络上报系统，使护理不良事件管理更加科学化、规范化。

(六)提升分级诊疗服务质量

1、充分发挥专科联盟作用，牵头医院发挥医疗技术优势，分级对联盟成员医院的专科建设进行指导，点对点进行培训和远程会诊。制定专科建设标准和评估体系，定期进行考核评价，努力提升联盟内医疗服务同质化水平。

2、完善转诊保障制度，真正做到上级医院愿意转、下级医院接得住、救治患者愿意去的双向转诊、分级诊疗体系。

(七)强化行业监管

1、依法履行医疗质量监管职能，切实履行监管职责，指导医疗机构做好医疗安全管理和风险防范各项工作。

2、对辖区内各级各类医疗机构医疗隐患点，通过日常管理、专项检查、执业验收、定期校验等措施，定期不定期开展检查指导，针对存在的问题约谈医疗机构主要负责人。

3、建立医疗安全责任追究机制，加大监管工作力度，对于疏于医疗安全管理、存在重大医疗安全隐患，或者发生重大医疗安全事件的医疗机构和相关人员，要进行严肃处理，并从重追究相关管理人员责任。

六、实施步骤

县卫生健康委成立“永修县医疗质量提升专项行动”领导小组(下简称领导小组),领导小组由委领导和医政药政和体制改革股、人口与家庭发展股、中医股、基层卫生健康股、疾病预防控制与法规综合监督股负责人组成，负责制定《方案》并组织实施，对“医疗质量提升专项行动”开展情况进行监督、指导和评估等。

（一）动员部署阶段(2023年4月-5月)

各级各类医疗机构要围绕《医疗质量管理办法》和本实施方案，制定具体工作方案。要细化任务措施，落实工作责任，认真开展自查和整改，排查医疗隐患点，针对每一个医疗隐患点制定详细预防和预警处置方案，做到事有安排，件件有落实，全面动员部署。

(二)组织实施阶段(2023年6至11月)

各级各类医疗机构在前一阶段基础上，根据排查发现的问题，围绕医疗质量安全管理、医疗服务能力提升、患者就医体验改善，加强管理制度建设、临床重点专科建设、智慧医院建设等工作，应用公立医院绩效考核、医院评审等管理工具，全面开展医疗机构质量控制工作，确保医疗质量得到明显提升。

(三)总结提高阶段(2023年12月)

各级各类医疗机构要及时总结推进“医疗质量提升专项行动”的有益经验和做法。特别是在重点科室、重点操作和薄弱环节风险点管理上取得的经验，不断优化医疗安全事件预警机制，确保医疗安全，提升医疗服务能力和患者满意度。12 月20日前各医疗机构要将活动开展情况报告卫生健康委医政股。

七、工作要求

(一)提高认识，加强领导

开展“永修县医疗质量提升专项行动”是推动公立医院高质量发展的重要基础性工作，对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进卫生事业健康发展具有重要意义。各级各类医疗机构一定要高度重视，切实加强组织领导，强化责任意识，认真做好医疗质量安全管理各项工作。

(二)积极行动，务求实效

各级各类医疗机构围绕本方案确定的主要内容和重点任务，加强制度建设，规范医疗行为，提升服务质量，保障医疗安全。要通过日常管理专项检查、定期校验、随机抽查等方式，加强执法监督，严格查处涉及医疗质量违法违规行为。卫生健康委将通过日常工作督查、院感专项排查、医疗乱象专项整治等工作，持续对各级各类医疗机构推进“医疗质量提升专项行动”进行督查指导，定期通报工作进展情况。

（三）认真总结，持续改进

各级各类医疗机构在组织实施“医疗质量提升专项行动”的过程中，要及时查找本单位的薄弱环节和不足，认真扎实进行整改提升。要在活动中强化核心制度建设，建立医疗质量持续改进的长效机制；对于推进质量提升工作不力的医疗机构，将进行重点督查和指导，务求医疗质量提升工作取得实效，更好地服务广大人民群众。

附件2

永修县医疗质量提升专项行动领导小组

组 长：杨林生县卫健委党委书记、主任

副组长：刘小华州区

肖萍萍 县卫健委党委委员、副主任

熊树忠县卫健委党委委员、武装部部长

刘春华县卫健委副科级干部

徐丽华州区

成 员：叶亮县卫健委医政药政和体制改革股负责人

吴耀华县卫健委中医负责人

游丽霞县卫健委基层卫生健康股负责人

陈雪县卫健委人口与家庭发展股负责人

张越群县卫健委疾病预防控制与法规综合

监督股负责人

领导小组下设办公室，办公室设在医政医管药政股，办公室主任由叶亮同志兼任。