1.院感防控

1.1建立完善院感防控体系，医院主要领导负总责、亲自抓医院感染管理工作，医院感染管理三级网络架构健全，有相关的工作制度与职责。

1.2建立并落实医务、护理、总务后勤、信息、器械设备、药剂、临床医技科室的岗位职责。

1.3按照每200-250张病床不少于1人的标准，配备院感防控专职人员。

1.4建立新冠肺炎医院感染防控方案及医务人员防护措施，包括疫情期间及常态化防控方案及医务人员防护措施。

1.5开展医院环境监测，设有发热门诊的医疗机构和定点医院每周对发热门诊、呼吸科、感染科的地面、墙壁、物体表面采集样品进行核酸检测。

1.6落实医院环境清洁消毒要求，每月开展清洁消毒效果评价。

2.预检分诊

管理

D.1预检分诊点工作人员采取必要的防护措施，且佩戴、脱摘正确。

2.2预检分诊台配有体温计、医用外科口罩、手套、宣传资料、消毒设施等。

2.3预检分诊人员熟悉预检分诊流程，知晓问诊内容。

2.4预检分诊点对共用物品（如笔、体温计等）能及时消毒处理。

2.5加强来自中高风险地区人员筛查，并将其引导至发热门诊就诊登记、采样检测和留观，确保不漏一人。

3.发热门诊建设与管理

13.1发热门诊分区设置合理，流程布局规范，符合《江西省发热门诊设置评价标准（试行）》相关要求。

3.2发热门诊就诊所有患者询问登记流行病史，严格执行扫"健康码"、查轨迹、新冠病毒核酸和血常规检测（必要时还可进行抗体、CT等检查），核酸检测结果出来前，患者一律在发热门诊留观室进行隔离留观。

3.3所有就诊患者及陪同人员均应规范佩戴口罩，做好手卫生、呼吸道卫生。

3.4患者检查时使用的诊疗器械（体温计、压舌板等）尽量一次性使用，重复使用的做到一消毒或灭菌;医务人员重复使用的防护用品，一用一消毒。

3.5对发热门诊患者需进行影像检查时，尽可能错时安排，避免人员交叉，一用一消毒，严防交叉感染。

1.6有专人负责对发热门诊进行每班清洁、消毒工作，且消毒方式正确。

4.常态化疫情防控措施

4.1医院内所有人员均佩戴口罩。

4.2门诊诊室做到1人1诊室，不出现人员聚集，诊室通风良好。

4.3每个住院病区设置过渡缓冲病房，新收入院患者进行单间收治待排除新冠病毒感染后再转至常规病房进一步住院治疗。原则上，每个病区至少预留2个单间作为过渡缓冲病房。

4.4建立应急物资储备库、物资储备清单，买行物资设备动态储备。按照秋冬季就诊高峰期最高诊疗量，合理计算应急物资、药品药械、消毒防护等物资储备量，产品质量符合要求并在有效期内，并确保满足医院30天满负荷运转需求。

5.隔离病区

管理（定点医院）

5.1隔离病区应建立消毒隔离制度。

5.2隔离病区引导指示标识完善、简洁、清晰。

5.3隔离病区宜设有相对独立的出入口，且与医院其他病区诊区实现物理隔断。

5.4隔离病区按照三区两通道设置，各区分隔合理，各区间有物理屏障，确保人流物流严格管控、物理隔离，防止院内交叉感染。

5.5隔离病区自然通风良好，或设置机械通风系统等。

5.6清洁区设置在隔离病区一端，设有医务人员通道，主要包括医务人员更衣室、休息区、卫生间、淋浴间、清洁库房等。

5.7潜在污染区主要包括医生办公室、护士站、治疗准备室等。

5.8污染区设置在隔离病区的另一端，设有患者通道，主要包括隔离病房、公共卫生间、污物间、洁具间等;隔离病房可设置单间、双人间及三人间病房，床间距应>1.1m，所有病房内设独立卫生间。

5.9清洁区与潜在污染区之间、潜在污染区与污染区之间可设置缓冲间，缓冲间两侧门不应同时开启。

6.医疗废物

管理

6.1按照《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间医疗机构医疗废物管理工作的通知》要求，规范做好发热门诊等场所的医疗废物分类收集管理处置工作，最大限度防止院内感染的发生。

6.2随机抽查2个病区，医疗废物的数量登记、交接、处置方式等情况，以及医废建档和资料留存情况;抽查病区责任护士、医废暂存间工作人员有关医废处置是否规范。

院感防控

1.1建立完善院感防控体系，配备院感防控专兼职人员。

1.2建立新冠肺炎医院感染防控方案及医务人员防护措施，包括疫情期间及常态化防控，方案及医务人员防护措施。

1.3查看环境卫生学及清洁消毒效果监测记录。

2.预检分诊管

理

2.1是否在醒目位置张贴标识，引导发热患者到设置发热门诊的医疗机构就诊。

2.2预检分诊点工作人员采取必要的防护措施，且佩戴、脱摘正确。

2.3预检分诊点对共用物品（如笔、体温计等）能及时消毒处理。

2.4发热患者隔离点设置合理，通风良好，配备必要的消毒和手卫生设施。

B.常态化疫情

防控措施

3.1医院内所有人员均佩戴口罩。

3.2门诊诊室做到1人1诊室，不出现人员聚集，通风良好。

3.3是否配备一定数量的、质量合格的消毒和防护用品，如消毒用品、医用外科口罩、医用乳胶手套、工作服（帽）等。

4.重点部门管

理

4.1现场抽查口腔科器械清洗、消毒、灭菌、存放是否符合要求。

4.2现场抽查大、中、小手术器械包各1件，观察器械包的大小、外包装、标识

等是否合格，包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求，灭菌方法、灭

菌效果是否符合有关要求。

4.3医疗废物管理∶医疗废物分类、收集、交接、登记、暂存、转运等是否规

范。

肾上腺素注射液

1mg/支

10支

去甲肾上腺素注射液

2mg/支

10支

地西泮注射液

10mg/支

5支

胺碘酮注射液

150mg/支

2支

50%葡萄糖注射液

20ml/支

5支

苯海拉明注射液

20mg/支

10支

地塞米松注射液

5mg/支

10支

0.9%氯化钠注射液

500ml/袋

10袋

5%葡萄糖注射液

100ml/袋

10袋

简易呼吸器（球囊面罩）

/

1个

除颤仪

/

1台

多功能监护仪

/

1台

心电图机

/

1台

便携式氧气瓶或随身氧气袋

/

1个

鼻导管

/

2根

吸氧面罩

/

2个

听诊器

/

1个

名称

要求剂量

要求数量

实有数量

备注

瞳孔笔

/

1支

压舌板

/

若干

口咽通气管

/

5个

快速血糖仪

/

1台

血糖试纸

/

若干

气管插管喉镜

/

1套

一次性全麻气管插管包

/

2个

抢救床（需要铺被）

/

1张

急救小推车或药柜

/

1架

输液架

/

1个

各种一次性注射器、输液皮条

/

各5个

AEFI处置室是否规范

制度是否齐全并上墙

诊疗行为

不规范行为

1.未按照各病种诊疗规范、用药指南、临床路径开展诊疗行为；2.临床诊断与治疗用药不符, 存在无相应诊断却有治疗药物的情况，存在治疗用药时间过长的情况；3.辅助用药的使用缺乏相关检验、检查证据支持；4.疾病诊断缺乏临床表现和医疗检查指标的支撑，存在误诊、漏诊风险；5.手术、操作指征把握不严格；6.出现大处方、出院超量带药的情况。

医疗文书

不规范行为

1.病例书写不规范，病历记录与临床检查报告相脱节。2.病程记录书写过于简单、流水化，未能及时、准确地体现医疗计划的变更及理由；3.未履行知情告知义务，病危通知书、有创操作及特殊诊疗项目等相关知情同意书未签署或签署不完整；4.病案首页填写不规范。

医疗检查

不合理行为

1.未严格执行医疗检查结果互认工作，包括同级医疗机构互认、下级医疗机构认同上级医疗机构、医共体内医疗机构互认等原则；2.开展非疾病诊断和鉴别诊断所必需的医疗检查；3.医疗检查存在过度、超范围检查情况。

漠视群众

利益方面

1. 医疗机构过度检查、过度治疗、过度用药问题。

2.分解收费、超标准收费、重复收费、串换项目收费等违规收费行为。

3.不按通用名开具处方，推荐患者院外购药、购耗等严重损害行业形象的违规行为。

4.医疗机构内外勾结欺诈骗保行为和违规使用医疗保障基金问题。

改善群众

就医办事

体验方面

5.挂号时间长、侯诊时间长、取药时间长、就诊时间短"三长一短”的问题。

6.医疗卫生服务中的“生、冷、硬、顶、推”等现象。

7.群众看病就医办事中的“急、难、愁、慢、繁”等问题。

廉政从医

从政方面

8.在诊疗服务活动中索取或收受患者及其家属、代理人或相关利益人以各种名义赠送的“红包”、礼金等，以及其   他牟取不正当利益的违法违规违纪行为。

9.在药品、耗材、器械、设备采购、使用、管理等环节以权谋私、弄虚作假、徇私舞弊、收受贿赂、回扣或非法索取其他好处等行为。