信息类别: 医疗保险 公开方式: 主动公开 生成日期:2021-06-21 公开时限: 常年公开 公开范围: 面向全社会 信息索取号:000014349/2021-257140

相关解读:

相关文件:

九江市医疗保障信用评价管理暂行办法

九江市医疗保障信用评价管理暂行办法

发布日期:2021-06-21 17:36
字号: 〖大 小〗

第一章 总章

第一条 为规范定点医疗机构医疗服务行为,保障医保基金安全,根据《中华人民共和国社会保险法》和江西省医疗保障局《加快推进医保基金监管试点示范工作实施方案》等有关法律及文件制定本办法,建立我市医疗保障信用体系,保持打击欺诈骗保的高压态势,营造违法失信可耻的社会氛围。

第二条 本办法所称医疗保障信用,是指定点医疗机构应遵守医疗保险有关法律法规,诚信诊疗,合法合规使用医保基金。

第三条 医疗保障信用评价遵循依法归集、客观公正、公开透明、动态监测、鼓励修复的原则,按照统一的内容、标准、方法和程序进行。

第四条 本办法适用于九江地区范围内与医疗保障经办机构签订服务协议的定点医疗机构。

第二章 评定内容

第五条 涉及定点医疗机构下列欺诈骗保行为之一的,认定为失信行为:

1. 虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

2. 为参保人员提供虚假发票的;

3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

5. 为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的;

6. 挂名住院的;

7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

第三章 失信行为的认定

第六条定点医疗机构失信等级分为一般失信和严重失信。

第七条有下列情形之一的,认定为一般失信:

(一)定点医疗机构有本办法第五条1-8项所列情形,一级及以下定点医疗机构造成医疗保障基金损失超过1万元至10万元(含)以下的,二级定点医疗机构造成医疗保障基金损失超过10万元至50万元(含)以下的,三级定点医疗机构造成医疗保障基金损失超过50万元至100万元(含)以下的;

(二)定点医疗机构因违反本办法第五条1-8项所列情况,1个自然年度内被医疗保障部门约谈或通报批评3次以上的;或被医疗保障部门暂停服务协议的;

(三)法律法规规定的其他一般失信行为。

第八条有下列情形之一的,认定为严重失信:

(一)定点医疗机构有本办法第五条1-8项所列情形,一级及以下定点医疗机构造成医疗保障基金损失超过10万元的,二级定点医疗机构造成医疗保障基金损失超过50万元的,三级定点医疗机构造成医疗保障基金损失超过100万元的;

(二)定点医疗机构1个自然年度内有3次一般失信的;

(三)定点医疗机构因违反本办法第五条1-8项所列情况,被解除服务协议的;

(四)法律法规规定的其他严重失信行为。

第九条各级医疗保障部门应当在作出协议处理决定或行政处罚决定时,同时告知被处理单位失信等级认定意见,并在处理决定正式生效后3个工作日内在当地政府或医保部门网站对失信名单予以公示和发布。

发布失信名单前向社会公示5个工作日,接受社会监督,公示内容包括:机构名称,统一社会信用代码、法定代表人、失信行为、失信等级。

对失信名单有异议的,可以向当地辖区医疗保障局提交异议申请。当地辖区医疗保障部门收到书面申请后,在10个工作日内对其信用评定情况进行复核。

第十条 失信名单信息在当地政府或医保部门网站正式发布后,各地医疗保障部门要将情况及时上报市医疗保障局基金监督科,涉及严重失信信息推送至九江市医疗保障局网站发布。

第四章 失信行为的惩戒

第十一条 对一般失信行为,医疗保障部门应当采取下列方式予以惩戒:

(一)按属地管理原则在当地政府或医保部门网站向社会公开一般失信信息,公示期6个月;

(二)对一般失信定点医疗机构进行信用提醒、约谈,督促其停止失信行为并进行整改;

(三)并将失信定点医疗机构列为特殊监督检查对象,适当增加检查频率。

第十二条 对严重失信行为,医疗保障部门应当采取下列方式予以惩戒:

(一)按属地管理原则在当地政府或医保部门网站、九江医疗保障局网站向社会公开严重失信信息,公示期12个月;

(二)未被解除协议的,对严重失信定点医疗机构将其列为重点监督检查对象,增加检查频率,

(三)未被解除协议的,按协议约定扣减失信定点医疗机构当年度医保结算总额,维持或降低下一年度失信定点医疗机构总额控制指标;

(四)向行业主管部门及相关纪检监察,通报定点医疗机构的失信行为;

第十三条 严重失信行为造成严重后果,社会反响巨大的,采取下列方式予以惩戒:

(一)未被解除服务协议的,解除服务协议;

(二)推送九江市政府信用网站向社会公开失信“黑名单”信息,公示期1年;

(三)失信“黑名单”中的定点医疗机构3年内不得申请医保定点资格,其法定代表人或主要负责人、实际控制人等3年内不得从事医保定点机构管理活动;

(四)对触犯刑律的,移交司法机关追究刑事责任。

第五章 信用修复

第十四条失信定点医疗机构涉及一般失信行为的信息,自处理决定之日起,在当地政府或医保部门网站公示期为6个月。已纠正失信行为、消除不良影响的,可在最短公示期3个月后,经书面申请,进行信用修复。

失信定点医疗机构涉及严重失信行为的信息,自处理决定之日起,在当地政府或医保部门网站、九江医疗保障局网站公示期为12个月。已纠正失信行为、消除不良影响的,可在最短公示期6个月后,经书面申请,进行信用修复。

失信主体信用修复结果生效后,对该信用主体采取的失信惩戒措施予以解除,但保留失信记录留底备案。

第六章  附 则

第十五条 本办法由九江市医疗保障局负责解释。

第十六条 本办法自2020年8月1日起施行。


相关附件:

扫一扫在手机打开当前页

- 各省区市政府网站 -
- 县区网站 -
- 部门网站 -
- 乡镇之窗 -
- 其他网站 -
关于我们|联系我们|网站地图|使用帮助 |隐私声明

主 办:中共永修县委 永修县人民政府    承 办:永修县政府信息化工作办公室    网站标识码:3604250013    
E-mail:yongxiu@jiujiang.gov.cn    ICP备案号:赣ICP备12005130号-1    
公安备案号:36042502000101号
     联系电话:0792-3231492