信息类别: 规范性文件 公开方式: 主动公开 生成日期:2019-06-27 公开时限: 常年公开 公开范围: 面向全社会 信息索取号:000014349/2020-437998

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【现行有效】永府办字〔2019〕83号永修县人民政府办公室关于印发永修县建立城乡贫困人口重大疾病医疗补充保险制度工作方案的通知

发布日期:2019-06-27 14:27
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各乡(镇)人民政府、垦殖场,云山、恒丰企业集团,县政府有关部门,县直及驻县有关单位:

永修县关于建立城乡贫困人口重大疾病医疗补充保险制度的工作方案》已经县政府研究,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

                                               2019年617

 

永修县关于建立城乡贫困人口重大疾病医疗补充保险制度的工作方案

为深入贯彻落实中央、国务院和省、市、县打赢脱贫攻坚战的重大战略决策,根据省扶贫办、省人社厅、省卫计委、省财政厅、省民政厅、中国保监会江西监管局《关于印发〈关于建立农村贫困人口重大疾病医疗补充保险制度的工作方案(试行)〉的通知》(赣扶移字〔2016〕37号),以及市扶贫办、市卫健委、市医保局、市民政局、市财政局《关于城乡贫困人口重大疾病医疗补充保险有关事项的通知》(九扶字〔2019〕7号)等文件精神,针对“因病致贫、因病返贫”这一制约脱贫攻坚的最大症结,本着完善医疗保障,兜住脱贫底线的工作原则,结合我县实际,特制定本工作方案。

一、总体要求

贫困人口重大疾病医疗补充保险是为确保实现脱贫攻坚战略目标、在现有城乡居民基本医保及大病保险普惠制度基础上、对贫困人口给予补充性医疗保障的特惠政策,必须坚持精准扶贫、精准脱贫基本方略,完善脱贫攻坚医疗保障兜底机制,进一步织密贫困人口重大疾病医疗补充保险与城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助相互融合,互为补充的健康扶贫医疗保障网;必须着力解决“因病致贫、因病返贫”突出问题,让重大疾病贫困患者得到及时有效救治,自己负担的医疗费用大幅减轻,以提升医疗保障水平,为贫困人口同步迈入全面小康提供健康扶贫医疗保障;必须筑牢城乡居民基本医保、大病保险、补充保险、医疗救助“四道保障线”,落实贫困患者住院医疗费报销补偿比例达到90%的适度要求,杜绝“抬高标准、层层加码”现象。

二、实施对象

根据我县精准扶贫工作的要求,城乡贫困人口重大疾病医疗补充保险的实施对象为“农村建档立卡的贫困人口”“未进入贫困户建档立卡系统的城乡低保、特困供养人员”。

三、保障时限

城乡贫困人口重大疾病医疗补充保险,实行按年度整年投保。

四、资金安排

每年度城乡贫困人口重大疾病医疗补充保险的保险费标准,根据上年度相关保险业务实施绩效、当年城乡贫困人口数量以及上级有关政策予以确定,由县财政全额负担。

五、保障政策

(一)保障内容。城乡贫困人口重大疾病患者的住院和门诊特殊慢性病[具体病种见《九江市人力资源和社会保障局关于印发九江市人力资源和社会保障局进一步改进和优化全市医疗保险管理服务二十六条措施的通知》(九人社发〔2018〕9号)]医疗费用,经城乡居民基本医保补偿、大病保险补偿后需个人负担的费用,由医疗补充保险按政策规定给予报销补偿,普通门诊费用不纳入重大疾病医疗补充保险报销补偿范围。

(二)保障水平。城乡贫困人口重大疾病医疗补充保险报销补偿不设起付线,符合政策规定的医疗费用在按城乡居民基本医保年封顶线10万元、大病保险年封顶线25万元报销补偿后,再对剩余个人负担费用按年封顶线25万元给予补充保险报销补偿。其中基本医保、大病保险报销补偿的医疗费用,按省市城乡居民报销补偿的统一政策规定执行;补充保险报销补偿的医疗费用,按以下政策规定执行:

1.三个目录内医疗费用。在定点医疗机构住院治疗,以及治疗门诊特殊慢性病发生的基本医疗保险三个目录内的医疗费用,经城乡居民基本医疗保险按规定报销后,达到大病保险起付线的由大病保险报销后进入重大疾病医疗补充保险按90% 报销,未达到大病保险起付线的则不得进入重大疾病医疗补充保险报销。  

2.三个目录外医疗费用。在定点医疗机构住院治疗,以及治疗门诊特殊慢性病发生的基本医疗保险三个目录外的医疗费用(县级以上综合医院认定的、该疾病治疗必须的、无法替代的药品和医疗器材费用),直接进入重大疾病医疗补充保险按75%报销。

城乡贫困人口重大疾病患者医疗费用经城乡居民基本医保、大病保险和重大疾病医疗补充保险报销补偿后,仍需个人负担的医疗费用,符合医疗救助条件的可向当地乡(镇、场、企业集团)申请医疗救助。

(三)政策衔接。要扎实做好城乡贫困人口重大疾病医疗补充保险与健康扶贫医疗保障及其它各项政策的融合衔接,建立健全医保机构、保险机构、定点医疗机构与县扶贫、民政、卫健等部门之间的政策互补、工作互动、信息互联机制,协力筑牢城乡居民基本医保、大病保险、重大疾病医疗补充保险,医疗救助四道政策防线,最大限度遏制和解决“因病致贫,因病返贫”的突出问题。

六、实施方式

(一)购买保险服务。由县政府依法依规择优选定符合准入条件的商业保险机构为该项保险的承办机构。承保城乡贫困人口重大疾病医疗补充保险与承保城乡居民大病保险的保险机构原则上应相一致,方便贫困患者报销各类医疗保障救助费用,提高医疗保险服务效率。

(二)规范保险业务。承保城乡贫困人口重大疾病医疗补充保险的保险机构,必须具备医保政策规定的准入条件,具有大病保险的经营资质。县医疗保障局代表县政府作为签约主体,与承保方要签订城乡贫困人口重大疾病医疗保险补充保险合同,县卫健委、县民政局、县扶贫办在服务贫困患者、谈判、核算等方面积极予以协助。服务协议要明确双方的责任、权利、义务及商业保险机构承办保险业务发生运营费用等具体内容。合作期限原则上不低于三年,保险合同一年一签。

(三)严格资金管理。合作的商业保险机构对于城乡贫困人口重大疾病医疗补充保险资金,实行专户管理,独立核算。资金除向参保人员支付补偿费用和运营费用外,不得发生其它支出。商业保险承办机构的运营费用(含人力成本、查勘费、宣传费、硬件配置和信息系统维护费等),由县医疗保障局和合作的商业保险机构协商确定。

(四)实行风险共担。城乡贫困人口重大疾病医疗补充保险资金的使用,坚持年度收支平衡、保本微利、政策激励、持续发展的原则,合理处置超额结余及政策性亏损。年度保险费收入减去年度补偿款和运营费用后的结余,待年度考核结束后,返还给县财政或滚存充实下一年度保费;年度保险费收入不足以覆盖年度补偿款和运营费用时,根据有关政策另行协商。

(五)优化服务流程。承保保险机构办理城乡贫困人口重大疾病医疗补充保险补偿时,受理材料包括:《医保结算单》、被保险人身份证或户口本复印件、出院小结、医疗发票复印件、费用清单(费用超过1.5万元时)等。承保保险机构应在医保经办机构和县级医疗机构设立“一站式”服务窗口,与其它医保补偿同步理赔结算。定点医疗机构和医保经办机构垫付的重大疾病补充医疗保险资金,承办商业保险公司要在15个工作日内返还垫付款,完成理赔结算工作。非因主观人为因素或信息管理系统功能设置造成的报销错误,商业保险公司应予以认同并及时向定点医疗机构和医保经办机构支付垫付资金。

七、保障措施

(一)强化部门协作。县各有关单位要认真履行职责,发挥职能和行业优势,加强沟通协调,积极推进城乡贫困人口重大疾病医疗补充保险工作的落实。

县扶贫办负责核实、核准建档立卡贫困人口,每年通过电子版和加盖公章的纸质版方式,及时向县医保部门和相关保险机构提供享受该项制度的建档立卡贫困人员的准确信息(姓名、身份证号码、识别时间、家庭地址等);如发生人员动态调整的,应在调整后三个工作日内实时提供给县医疗保障局。

县医疗保障局负责抓好城乡贫困人口重大疾病医疗补充保险制度政策的制定、组织实施、督促指导和考核宣传,监督承办商业保险机构严格执行有关报销政策;如政策有调整的,及时告知商业保险机构,并调整完善报账系统,确保贫困人员享受政策不出现偏差;负责将县扶贫办和县民政局提供的核准有效身份信息的贫困人员信息录入信息管理系统,并及时进行动态调整;负责对年度报销情况进行总核算;负责保险资金的审核与清算工作;负责零星报账的“一站式”服务工作;牵头负责和商业保险机构签订城乡贫困人口重大疾病医疗保险补充保险合同,牵头督促承保保险机构按协议要求提高服务质量和水平,对违法违约行为及时处理;依据参保人员数量向县财政申请保费资金,并及时划转给承保保险机构。

县卫健委作为健康扶贫工程牵头单位,负责牵头实施建档立卡贫困人口、未进入贫困户建档立卡系统的城乡低保、特困供养人员经基本医保、大病保险、补充保险报销补偿后未达到90%保障线的兜底补偿工作;负责加强对定点医疗机构的管理,督促其配合县相关部门做好城乡贫困人口重大疾病医疗补充保险的“一站式”结算等工作;协助做好城乡贫困人口重大疾病医疗补充保险的协议谈判、签订等工作;不定期牵头召开会议,研究解决城乡贫困人口重大疾病医疗补充保险工作重大问题,并将有关决议抄告有关方面,推动全县健康扶贫工作不断迈上新台阶。

县民政局负责核实、核准未进入贫困户建档立卡系统的城乡低保、特困供养人员,每年通过电子版和加盖公章的纸质版方式,及时向县卫健部门、县医保部门和相关保险机构提供享受该项制度对象的准确信息(姓名、身份证号码、乡(镇、场、企业集团)村(居)属地等);如发生人员动态调整的(新增和退出),应在调整后三个工作日内实时提供给县医疗保障局、县卫健委;协助做好城乡贫困人口重大疾病医疗补充保险的协议谈判、签订等工作。

县财政局负责根据当年参保人数和筹资标准,足额安排并及时划拨资金,确保工作的正常运作,并做好资金使用的监管工作;协助做好保险服务采购工作;协助做好年度资金清算工作;负责做好对商业保险机构从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管。

县审计局负责做好城乡贫困人口重大疾病医疗补充保险资金的审计工作。

承保商业保险机构要不断优化服务流程,提供优质的补偿服务,足额及时补偿,参与医疗行为的审核、调查;主动接受保险费账户和赔款账户运行、费用列支等监督,按要求及时报送各项报表。

(二)强化考核监管。要通过日常抽查、开辟投诉受理渠道等多种方式,督促保险机构按合同要求提高保险服务质量和水平,维护参保人员信息安全,对违法违约行为及时查处;督促定点医疗机构推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式改革,规范医疗服务行为,确保医疗服务质量,控制医疗费用不合理增长。

(三)加大宣传培训。承保保险机构要与县各相关部门共同做好业务知识培训,让双方工作人员进一步熟悉政策和操作流程,并充分利用各种新闻媒体,大力宣传城乡贫困人口重大疾病医疗补充保险有关政策,让城乡贫困人口真正了解重大疾病医疗补充保险的内容,增强城乡贫困人口的参与意识;要积极宣传工作的成效,使这项惠民政策深入人心,为城乡贫困人口重大疾病医疗补充保险工作营造良好的社会环境。

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